Questionnaire santé massage

Questionnaire santé

Adresse *

Avez-vous des allergies? si oui lesquelles?

Avez-vous des problèmes de santé?

Oui

Non

Ce problème vous empêche-t-il de mener à bien vos tâches quotidiennes?

Oui

Non

Occasionnellement

Le matin, quel est votre état?

Reposé

Fatigué

Courbaturé

Avez-vous déjà eu des opérations chirurgicales, si oui lesquelles

Numéro de téléphone *

Occupation

Questionnaire santé préparatoire aux séances de massage

Merci d'avoir pris le temps de remplir votre questionnaire santé. Nous communiquerons avec vous sous peu.

Depuis quand avez-vous ce problème?

Quels autres intervenants avez-vous rencontrés pour ce problème?

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Réservation et contact
- Questionnaire santé

Avez-vous besoin d'un reçu pour vos assurances?

Oui

Non

Votre tranche d'âge

Moins de 18 ans

19-25 ans

26-40 ans

40-60 ans

60 et +

Raison de votre rendez-vous?

Merci d'avoir pris le temps de remplir votre questionnaire santé. Nous communiquerons avec vous sous peu.

Qui vous a référé?

Votre mal résulte-t-il d'un accident?

Oui

Non

Si vous avez répondu oui à la question précédente, pouvez-vous préciser?

Le soir, quel est votre état?

Reposé

Fatigué

Courbaturé

Veuillez svp vous assurez d'avoir complété les champs obligatoires marqués d'un astérix rouge

Si vous avez répondu oui à la question précédente, pouvez-vous nous expliquer cet accident?

Prenez-vous des médicaments?, si oui, lesquels?

Courriel *

Ce problème vous empêche-t-il de dormir?

Oui

Non

Occasionnellement

Prenez soin des êtres qui vous sont chers…

Certificats cadeaux disponibles

Nom et prénom : *

Ce problème vous empêche-t-il de travailler?

Oui

Non

Occasionnellement

Téléphone :

450-917-4848

Clinique Manü - www.cliniquemanu.com

43 rue des Cerisiers, Maskinongé, QC, J0K 1N0

susie4@outlook.fr

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